Valvulopatiile, afecțiuni ale valvelor inimii care pot rămâne mult timp fără simptome, afectează pacienți de toate vârstele, de la nou-născuți până la vârstnici. Netratate la timp, ele pot duce la insuficiență cardiacă severă, însă progresele din ultimii ani au schimbat radical modul în care sunt diagnosticate și tratate.
Dr. Victor Costache, șeful Secției de Chirurgie cardiovasculară de la Spitalul SANDOR. FOTO: Sanador
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
Într-un interviu pentru „Weekend Adevărul“, Prof. Dr. Victor Costache, medic primar chirurgie cardiovasculară, șeful Secției de Chirurgie cardiovasculară de la Spitalul Clinic SANADOR, explică ce sunt valvulopatiile, care sunt principalele simptome și factorii de risc, cum este stabilit diagnosticul și ce opțiuni de tratament există în prezent, până la proceduri moderne precum chirurgia endoscopică și procedurile transcateter realizate fără oprirea inimii. Medicul vorbește și despre recuperarea cardiovasculară, monitorizarea pe termen lung, schimbările de stil de viață necesare după intervenție și limitele sistemului medical românesc în accesul la unele terapii de ultimă generație.
„Weekend Adevărul“: Explicați-ne, vă rog, ce sunt valvulopatiile.
Prof. Dr. Victor Costache: Valvulopatiile sunt o familie de patologii, de boli centrate pe afectarea valvelor inimii. În chirurgia cardiovasculară, tratăm cel mai frecvent afecțiunile valvei mitrale, ale valvei aortice și ale valvei tricuspide, valva pulmonară fiind afectată mai rar.
Care sunt principalele boli ale valvelor?
Toate cele trei valve și chiar și valva pulmonară sunt caracterizate de două mari tipuri de afecțiuni. În primul rând, stenozele valvulare. Ce înseamnă o stenoză? Înseamnă îngustarea unei valve. Astfel, putem vorbi de stenoza aortică, stenoza mitrală, stenoza valvei tricuspide, mult mai rară, sau stenoza valvei pulmonare întâlnită în special în patologia congenitală pediatrică. O a doua mare categorie sunt insuficiențele, iar acestea sunt situate exact la polul opus. Dacă stenozele reprezintă imposibilitatea unei valve de a se deschide complet, de exemplu din cauza unor calcificări care obstruează orificiul valvular, insuficiențele sunt situate la polul opus, valva nu se mai închide și avem astfel insuficiențe ale valvei mitrale, ale valvei aortice, ale valvei tricuspide, mai rar și ale valvei pulmonare.
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
De la factori de risc la diagnostic
Care sunt cauzele și factorii de risc ai valvulopatiilor?
Valvulopatiile pot avea cauze multiple: congenitale, degenerative, infecțioase, traumatice sau asociate unor boli de țesut conjunctiv. Țin minte că cel mai micuț dintre pacienții pe care i-am tratat avea undeva în jur de două luni și cel mai în vârstă 96 de ani. La vârste tinere, multe valvulopatii sunt congenitale, dar pot exista și alte cauze, precum endocardita sau bolile de țesut conjunctiv, iar la vârste avansate sunt de cauza degenerative, stenoza aortică este generată de degenerarea și calcificarea valvei. De asemenea, sunt valvulopatii cauzate de condiții particulare, cum ar fi endocarditele, așa-numitele infecții ale valvelor inimii, valvulopatii cu prognostic defavorabil. Este important de știut că, pentru o endocardită care nu este tratată corespunzător, mortalitatea este undeva în jur de 50%. O altă cauză de valvulopatii sunt leziunile produse în urma unor traumatisme rutiere, accidente unde avem decelerări violente. Pot apărea insuficiențe mitrale sau aortice ca urmare a impactului. De exemplu, în cazul valvei mitrale, tot ce înseamnă aparatul valvular, cordajele care mențin valva mitrală se pot rupe și apare o insuficiență mitrală posttraumatică severă. O altă cauză de valvulopatii sunt așa-numitele boli de colagen, în cadrul unor sindroame congenitale, cum ar fi sindromul Marfan sau sindromul Ehlers-Danlos.
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
Cum se manifestă aceste afecțiuni? Putem avea, fără să știm, o astfel de afecțiune?
Cel mai bine să vorbim despre semnul care caracterizează toate valvulopatiile atunci când devin simptomatice: oboseala, dispneea, adică senzația de lipsă de aer sau dificultatea de a respira. Să luăm un exemplu cel mai ușor de înțeles: dacă până să apară o valvulopatie semnificativă urcam două sau trei etaje fără să obosim, apoi apare o oboseală nou instalată sau progresivă, care limitează eforturi tolerate anterior. Acesta este un semnal de alarmă pentru diagnosticul valvulopatiei. Spre deosebire de o altă mare patologie cardiacă, boala ischemică, valvulopatiile nu sunt cauzatoare de durere. Deci manifestarea caracteristică este dispneea, dificultatea la respirat. Dispneea se accentuează în timp și putem avem dispnee de repaus, în fazele avansate, când pacientul obosește și la cele mai mici gesturi ale vieții cotidiene – la spălat pe dinți sau atunci când face un duș. Odată ce se instalează insuficiența cardiacă și avansează spre fazele finale ale insuficienței cardiace, simptomatologia devine din ce în ce mai severă și apare așa-numita dispnee paroxistică nocturnă, pacienților li se agravează starea de oboseală în special pe timpul nopții și când dorm. Mulți dintre pacienții cu această simptomatologie au nevoie de una, două sau trei perne pentru a se odihni. Iar în cărțile anglo-saxone, vorbim de așa-numita dispnee de una, două sau trei perne, cu cât boala cardiacă avansează.
Cum sunt diagnosticate aceste afecțiuni?
Din fericire, medicina a evoluat foarte mult. Numeroși pacienți au trăit ani de zile sub semnul suflului la inimă fără să existe în trecut mijloace de diagnostic foarte avansate și mulți pacienți pe care îi vedem spun: „încă din copilărie aveam un suflu la inimă“, dar atunci nu existau mijloace foarte precise. În momentul de față, cel mai simplu, cel mai sigur și cel mai puțin invaziv mijloc de a diagnostica o valvulopatie este prin ecografia cardiacă transtoracică. Ecografele de ultimă generație ne dau imagini foarte exacte și toate valvele cardiace pot fi vizualizate foarte bine.
Parte a echipei de Chirurgie cardiovasculară de la Spitalul SANDOR
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
În unele cazuri, ecografia transtoracică, din diferite motive, nu oferă imagini foarte bune și vă dau ca exemplu pacienții cu obezitate morbidă, care au un perete toracic foarte gros, sau pacienții cu emfizem pulmonar, la care aerul este acumulat la nivelul plămânilor și imaginile transtoracice nu sunt de bună calitate. Atunci, se poate apela la ecografia transesofagiană. Folosind același ecograf, se sedează pacientul și vom folosi de data asta o sondă nu în contact cu toracele, ci introdusă în interiorul esofagului, care va ajunge în spatele inimii, iar imaginele vor fi superioare. Evident, în cadrul bilanțului unei valvulopatii, folosim și examene computer tomograf de înaltă rezoluție. De exemplu, atunci când avem nevoie să facem o intervenție chirurgicală sau o intervenție minim invazivă, toți pacienții vor beneficia, pe lângă ecografia tradițională, de un examen computer tomograf. Un rol important în unele cazuri îl are și examenul RMN cardiac, realizat printr-un protocol special pentru evaluarea funcției inimii și a mușchiului cardiac.
Cele două direcții de tratament minim invaziv
Avem diagnosticul. Ce urmează? În ce constă tratamentul valvulopatiilor?
Tratamentul vavulopatiilor a evoluat foarte mult. Când am început chirurgia cardiovasculară, tratamentul era unic: operație pe cord deschis, în care se deschidea sternul pe linia mediană, se diviza în două porțiuni egale, se ajungea la inima care se oprea și apoi se înlocuia sau se repara valva. A existat un moment în specialitatea noastră care a declanșat o revoluție de care beneficiază în momentul de față milioane de pacienți. Momentul acesta a fost în aprilie 2002, când s-a realizat prima intervenție transcateter de înlocuire a valvei aortice, o intervenție realizată de profesorul Alain Cribier din Franța, care a reușit să trateze stenoza aortică, să înlocuiască valva fără incizie și fără oprirea inimii, așa-numita procedură TAVI. Această intervenție a declanșat o revoluție tehnologică pe mai multe paliere. În primul rând, toți specialiștii în boli valvulare, atât chirurgii, care tratam tradițional toate bolile valvulare, cât și cardiologii intervenționiști, care până atunci nu tratau boli valvulare dar aveau pacienți cu aceste afecțiuni, cu toții am început să ne imaginăm tot felul de metode pentru a evita chirurgia tradițională, sternotomia și acele incizii mari, pentru a le oferi pacienților noștri operații minim invazive. Această minimă invazivitate în chirurgia cardiovasculară s-a dus în două direcții. Am folosit tehnologiile dezvoltate deja de colegii noștri din chirurgie generală, ortopedie, urologie, așa-numitele metode endoscopice, deci prin incizii mici ajungeam la valva respectivă: de exemplu, în spațiul 2 intercostal, cu o mică incizie pentru valva aortică, în spațiul 4, un pic mai lateral și mai jos pentru valva mitrală sau valva tricuspidă, folosind instrumentar endoscopic și tehnici minim invazive dezvoltate și perfecționate inițial în alte specialități chirurgicale. A doua direcție, cu o filozofie complet diferită, a fost direcția de dezvoltare transcateter, în care am început să înlocuim sau să reparăm valve fără măcar să deschidem spațiul intercostal, fără nicio incizie, accesând inima prin vasele pacientului, artera sau vena femurală.
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
La nivelul sălilor de operație s-a făcut vreo îmbunătățire care să ajute la evoluția operațiilor?
Dacă până atunci sălile de operații erau o masă de operație, unde venea o echipă chirurgicală cu un aparat de anestezie, cu echipa de anestezie și își făcea intervențiile, acum s-au dezvoltat săli de operații endoscopice, speciale pentru chirurgia minim invazivă, cu ecrane peste tot, turnuri de endoscopie, ergonomia sălii de operație a făcut ca totul să se poată face cu ușurință minim invaziv. O a doua mare categorie de săli de operații, care nu existau și acum majoritatea marilor spitale au investit în această săli, sunt așa-numitele săli de operații hibride, în care existau sisteme de radiologie portabile pe care se puneau, de exemplu, stenturile cardiace, care s-au dezvoltat mult mai mult în ce privește fidelitatea imaginilor. Acolo au fost aduse mese de operații chirurgicale, aparate de anestezie, s-a modificat sistemul de ventilație și filtrare a aerului, introducându-se filtre și fluxuri laminare și, în plus, s-au obținut tehnologiile de fuziune și integrarea imaginii cu ajutorul inteligenței artificiale cu examenul computer tomograf. Și vă dau un exemplu. Dumneavoastră faceți un examen computer tomograf cu o săptămână înainte de operație. Noi o să folosim imaginile astfel obținute în timpul operației, fuzionându-le cu imaginile radiologice obținute live. Navigăm cu ajutorul imaginii tridimensionale obținute la computerul tomograf și astfel scădem doza de radiații și cantitatea de produs de contrast folosite.
Patru decenii de proceduri transcateter
Ce opțiuni există pentru repararea valvulară?
Pentru tratamentul valvulopatiilor există două opțiuni minim invazive, care pot asigura tratamentul în cele mai multe cazuri: intervențiile endoscopice și procedurile transcateter. Aceste opțiuni diferă în funcție de valva afectată și, pentru că tipurile de valvulopatii nu sunt foarte numeroase, le putem trece rapid în revistă pentru ca oamenii să înțeleagă. Să începem cu valva mitrală. Un moment relevant în tratamentul valvulopatiilor a fost anul 1986, când profesorul francez Alain Carpentier își imaginează pentru prima dată repararea unei valve. Până atunci, de când exista chirurgia cardiovasculară, valvele se înlocuiau. Am avut privilegiul să-l cunosc, să fie unul dintre mentorii mei și să lucrăm împreună. Profesorul Carpentier a imaginat o tehnică prin care să repare și să obțină din nou o valvă naturală, evitând implantarea unei valve artificiale și dezavantajele asociate acesteia. Astfel, au apărut primele operații de plastie, de reparare a valvei mitrale. La zece ani după acel moment, domnia sa și alte echipe au arătat că rezultatele sunt extraordinare.
Dr. Rodica Niculescu: „Pentru cardiologia intervențională, trebuie subliniată recuperarea foarte rapidă a pacientului, favorizată de faptul că intervenția se desfășoară printr-un loc de puncție foarte mic“
Dr. Victor Costache, șeful Secției de Chirurgie cardiovasculară de la Spitalul SANDOR. FOTO: Sanador
Comparând un lot mare de pacienți care au beneficiat de repararea valvei mitrale cu un lot de pacienți care au primit cea mai bună valvă artificială, supraviețuirea era cu 20% mai mare în primul grup. Pacienții trăiesc mai mult și mai bine datorită plastiei de valvă mitrală. În prezent, aceste intervenții pot fi realizate endoscopic. În cazul valvei mitrale, cel mai bun tratament, standardul de aur la nivel mondial, este plastia mitrală realizată minim invaziv, endoscopic, fără tăierea sternului, printr-o mică incizie într-un spațiu intercostal. Există însă pacienți prea în vârstă sau prea fragili, care nu pot beneficia nici măcar de o tehnică minim invazivă, deoarece starea lor de sănătate nu le permite acest lucru. Mulți dintre ei au așteptat prea mult momentul intervenției, iar atunci se poate face doar o procedură transcateter, fără incizie și fără oprirea inimii. Valva mitrală este formată din două foițe: una anterioară și una posterioară. În locul unei reparații endoscopice complexe, în care se montează din nou cordaje, se utilizează un dispozitiv numit clip mitral. Există două sisteme: MitraClip și Edwards Pascal. Acest clip special captează atât foița anterioară, cât și pe cea posterioară, iar valva nu mai regurgitează. Scopul este de a transforma o insuficiență severă, de gradul 4, într-o insuficiență de gradul 2 sau chiar 1. Astfel, chiar dacă pacientul nu beneficiază de o plastie anatomică perfectă, va avea o ameliorare importantă a simptomelor și a calității vieții.
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
Tratamente minim invazive în majoritatea cazurilor
Dar ce se întâmplă dacă o valvă nu poate fi reparată?
Dacă o valvă nu poate fi reparată, atunci trebuie neapărat să schimbăm valva. În prezent, folosim valve mecanice și valve biologice. Valvele biologice sunt preferate de pacienți și de medici, sunt valvele cele mai apropiate de valvele noastre naturale, care nu necesită, de regulă, tratament anticoagulant pe viață.
Dar din ce sunt realizate?
Sunt două tehnologii. Prima, valve realizate din pericard bovin, un material natural foarte rezistent. A doua tehnologie, valvele porcine, în care o rădăcină aortică porcină este inserată pe un stent care va fi implantat în timpul intervenției chirurgicale.
Care sunt metodele minim invazive de tratament pentru bolile valvelor?
Mai există și alte tehnologii în dezvoltare. Cele mai utilizate metode minim invazive sunt tehnicile endoscopice și procedurile transcateter, atunci când pacientul și anatomia valvei permit aceste abordări. În cazul procedurilor transcateter, implantăm o valvă nouă sau reparăm valva fără oprirea inimii, prin puncția arterei sau a venei femurale. Folosim un dispozitiv suficient de lung, introdus până la nivelul inimii prin dilatarea progresivă a vaselor de sânge, iar intervenția se desfășoară într-o sală de operație hibridă. Toată lumea știe, în linii mari, ce înseamnă o colecistectomie laparoscopică, atunci când scoatem vezica biliară prin câteva incizii mici la nivelul abdomenului. Aceleași materiale și instrumente, ușor modificate, sunt folosite și în chirurgia cardiovasculară. În timpul intervențiilor endoscopice, este necesară utilizarea circulației extracorporale pentru susținerea funcției cardiace, realizată prin artera și vena femurală. Aceste tehnici endoscopice au avantajul că sunt mai durabile decât intervențiile transcateter și pot fi realizate la majoritatea pacienților. Excepție fac pacienții foarte fragili, vârstnici sau cei care au amânat mult momentul intervenției chirurgicale; în cazul lor, opțiunea terapeutică rămâne procedura transcateter.
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
Cum arată viața după operația pe inimă
Ce presupune recuperarea pacientului după o intervenție chirurgicală pentru valvulopatie?
Încă se vorbește foarte mult despre diagnostic și tratament și mulți pacienți sunt foarte stresați la început, iar apoi văd că totul este bine, că intervenția a trecut. Din păcate, uită adesea că urmează un ultim pas, la fel de important ca diagnosticul și tratamentul: recuperarea cardiovasculară. Îmi aduc aminte de un studiu publicat în The BMJ în 2012, în care s-a demonstrat, pe un lot mare de pacienți, că pacienții operați pe inimă care nu sunt integrați într-un program de recuperare și nu fac recuperare cardiovasculară au un prognostic defavorabil și o mortalitate pe termen mediu și lung mai mare decât cei care fac recuperarea cardiovasculară.
Îmi aduc aminte că, în Franța, toți pacienții noștri plecau la două sau trei centre de recuperare cardiovasculară din jurul spitalului. Aceasta presupune o internare de una-două săptămâni într-un centru specializat, în care se lucrează în echipă. Este o echipă formată din cardiologi specializați în recuperare cardiovasculară, fiziokinetoterapeuți și asistente medicale care urmăresc pacientul postoperator. Se continuă îngrijirea cicatricilor și tratamentul cardiologic adaptat și se începe mobilizarea progresivă, care nu poate fi făcută oricum. Nu te poți duce în ziua a șasea după operația pe inimă într-o sală de sport. Scenariul cel mai defavorabil, care mă îngrozește cel mai mult, este pacientul care refuză să meargă la recuperare spunând că se simte foarte bine. Se duce acasă și rămâne pe canapea 12 ore pe zi, uitându-se la televizor, are o alimentație care lasă de dorit și își ia tratamentul când și când. Acești pacienți nu evoluează favorabil.
Și cât durează această recuperare cardiovasculară?
Depinde, undeva în jur de o săptămână minimum, dar ideal este de două săptămâni și este foarte important ca pacienții, când pleacă de la recuperare, să rămână cu toate obiceiurile bune care le-au învățat, să-și aducă aminte de ce au vorbit cu nutriționistul, să-și filmeze cu telefonul exercițiile pe care le-au învățat la fiziokinetoterapie pentru a le continua acasă, să-și ia medicația în mod corect, la orele și în ritmul recomandate de medic.
Controale cardiologice periodice după intervenție
Ce presupune monitorizarea continuă a valvulopatiilor?
Aici avem două scenarii. Pacienții care au beneficiat de o intervenție cardiovasculară trebuie să aibă neapărat un medic cardiolog care să îi vadă cel puțin o dată la trei luni. La această vizită, medicul trebuie să le facă o electrocardiogramă și o ecografie, să le monitorizeze și să le revizuiască tratamentul, cu eventuale modificări, iar pacientul să fie trimis la un nutriționist, dacă este cazul. Relația pacient–cardiolog este foarte importantă după intervenția chirurgicală. În al doilea scenariu, vorbim despre pacienții care au o valvulopatie, nu au fost operați, dar boala nu este încă într-un stadiu care necesită tratament chirurgical sau se află într-un stadiu în care tratamentul medical reușește să îi stabilizeze. Este foarte important ca acești pacienți să meargă la cardiolog tot la interval de trei luni sau ori de câte ori îi cheamă medicul care îi monitorizează. Este esențial să nu se ajungă într-un stadiu de boală cardiacă terminală, când nu îi mai putem ajuta.
Un sfert de secol de medicină privată în România. SANADOR: „Acești ani vorbesc despre continuitate”
Modernizarea sălilor de operație a crescut performanțele medicale. FOTO: Sanador
Cum modifică acest diagnostic stilul de viață?
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
Aici depinde foarte mult de tipul intervenției. Un pacient care a beneficiat de o plastie mitrală endoscopică, de o plastie valvulară prin care valva a fost reparată printr-o metodă minim invazivă, va putea avea chiar un stil de viață normal. Va putea face sport, inclusiv sporturi mai complexe, precum schiul, va putea face călătorii lungi, zboruri cu avionul și va putea duce o viață cât mai aproape de normal. Cel mai greu va fi pentru pacienții care au o valvă mecanică, deoarece aceasta presupune un tratament anticoagulant administrat zilnic și dozarea atentă a acestuia. Vă amintiți de pacienții diabetici care au un mic aparat ce le măsoară glicemia pentru a adapta doza de insulină. La fel, pacienții cu valve mecanice își pot procura aparate care măsoară INR-ul, adică un indicator al intensității anticoagulării la pacienții tratați cu antivitamine K. Astfel, pot avea o viață relativ normală, cu evitarea traumelor, tăieturilor și a sporturilor de contact. Pentru pacienții cu risc înalt de endocardită, este necesară antibioprofilaxia înaintea procedurilor stomatologice invazive, precum extracții, intervenții parodontale sau proceduri care implică manipularea gingiei. Recomandarea este stabilită de medic.
Nu toate tehnicile ajung în România
Sunt și situații în care o valvulopatie să nu necesite tratament chirurgical?
Sunt mulți pacienți cu valvulopatii ușoare sau medii care de multe ori pot fi ținute sub control doar prin tratamentul medicamentos complex prescris personalizat de către medici cardiologi.
Putem trata valvulopatiile în România la fel ca în străinătate, la aceleași standarde?
În mare măsură, da. Acum doi ani s-a făcut un pas important pentru pacienții din România, prin introducerea programelor transcateter pentru valvulopatiile mitrale și ale valvei tricuspide. În 2016 a început programul pentru valva aortică și a existat un decalaj de aproape opt ani până la decontarea tratamentelor pentru celelalte valve. Rămân, totuși, unele tratamente care nu sunt disponibile pacienților din România. Vă dau un exemplu: pacienții foarte tineri cu stenoză aortică, care au nevoie de operația Ross. Aceasta presupune un autotransplant, o translocare a valvei pulmonare în poziție aortică. Pentru a evita implantarea unei valve mecanice la un pacient tânăr, aflat în plină creștere, se folosește valva pulmonară, care are o compatibilitate extraordinară, nu necesită tratament anticoagulant și crește odată cu copilul sau tânărul respectiv. Rămâne însă problema înlocuirii valvei pulmonare. Pe plan mondial, în țările avansate se folosesc homogrefe decelularizate, prelevate de la donatori. Se utilizează rădăcina pulmonară, care este decelularizată și are o durată de viață extraordinară, de cel puțin 20 de ani. Acest tratament nu este disponibil pacienților din România din cauza birocrației, deși este utilizat în numeroase centre din Europa Occidentală, dar încă indisponibil pentru pacienții din România.
