Afecțiunile tiroidei și ale glandelor endocrine sunt tot mai frecvent
diagnosticate, însă nu orice nodul înseamnă cancer și, mai ales, nu orice
diagnostic presupune automat operație. În același timp, chirurgia endocrină
trece prin transformări importante, de la tehnologiile care permit protejarea
vocii pacientului până la dezbaterile privind cât de mult trebuie extirpat în
cazul cancerului de tiroidă.
Dr. Radu Mihai SANADOR
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
Afecțiunile tiroidei și ale glandelor endocrine sunt tot mai frecvent
diagnosticate, însă nu orice nodul înseamnă cancer și, mai ales, nu orice
diagnostic presupune automat operație. În același timp, chirurgia endocrină
trece prin transformări importante, de la tehnologiile care permit protejarea
vocii pacientului până la dezbaterile privind cât de mult trebuie extirpat în
cazul cancerului de tiroidă.
Radu Mihai, medic primar chirurgie generală specializat în chirurgie endocrină,
de la Oxford University Hospitals din Marea Britanie și Spitalul Clinic SANADOR,
fost președinte al British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons, vorbește
într-un interviu pentru „Weekend Adevărul“ despre schimbările majore din
chirurgia endocrină și provocările unui domeniu aflat la intersecția dintre
tehnologie, experiență și decizii medicale dificile. De la tiroidectomie și
monitorizarea nervilor responsabili de voce până la dezbaterea privind
extirparea totală sau parțială a tiroidei, medicul explică de ce nu orice nodul
înseamnă operație, cum funcționează standardele moderne de tratament și de ce
colaborarea dintre specialiști rămâne, în România, una dintre cele mai mari
vulnerabilități ale sistemului.
„Weekend Adevărul“: Aveți o vastă experiență în
chirurgie endocrină, apreciată atât în Marea Britanie cât și în România. Puteți
face chirurgie endocrină la noi în țară, la același standard ca în Anglia?
Dr. Radu Mihai: Da, cu siguranță există în România dotare tehnică și acces
la tehnologie similar cu alte țări. Au existat în ultimii ani progrese tehnice,
au apărut anumite tehnologii care să ne ajute în cursul operației, dar cât de
repede accesezi aceste tehnologii variază în toată lumea. Întâi a fost un
instrument care îți permite să controlezi funcția corzilor vocale în timpul
operației. Acela a devenit, încet-încet, aproape standard în Anglia. A fost
standard de multă vreme în Germania, Anglia a preluat. Acum, în România, este
la început de drum. În prezent, se introduce o nouă tehnologie prin care poți să
verifici funcția glandelor paratiroide în cursul operației. Din nou, în Anglia
se consideră că e mult prea scump, dar câțiva entuziaști în Europa o au deja; aici,
deocamdată, nici nu se discută. Deci în toată lumea există diferite grade de
acces la tehnologii. Standardul e definit nu numai prin ce tehnologie poți
folosi, ci și prin ce decizii ai și ce rezultat final se obține. Deci, din
punctul acesta de vedere, fiecare din noi ne străduim să ajungem la același
standard. Dar, într-adevăr, mă întorc cu mare bucurie acasă și mi se pare că ce
fac la SANADOR nu e cu nimic diferit de ce fac în Oxford.
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
Ce este chirurgia endocrină și ce patologie
abordează?
Chirurgia endocrină se referă la sistemul endocrin, la tumori ale glandelor
endocrine, tumori care produc hormoni. Aceste glande sunt: tiroida și
paratiroidele, la nivelul gâtului, și glandele suprarenale.
Ce ne puteți spune despre natura multidisciplinară
a chirurgiei endocrine? Cu ce specialități colaborați pentru a stabili
diagnosticul și tratamentul?
Poate acesta e aspectul care în România mi se pare un pic dificil sau
deficitar. În multe țări există un mecanism prin care colegi din diverse
specialități discută un caz ca apoi o concluzie comună să fie transferată
pacientului. În România, pacientul încă se mișcă de la un medic la altul, dacă
cei doi au cumva o părere diferită – și de multe ori avem păreri diferite. Însă
nu există o reconciliere între cei doi, ci informația este transmisă prin
intermediul pacientului și asta poate crea oarece dificultăți. Deci este
absolut necesară o interacțiune cu medicul endocrinolog, sursa principală de
recomandare către chirurgia endocrină. Este important punctul de vedere al unui
medic radiolog cu experiență, care să-ți ofere informațiile necesare pentru
fiecare caz. Apoi, dacă pacienții ajung să se opereze, e nevoie de cineva care
face în mod regulat anatomie patologică. Or, aceste discuții multidisciplinare,
care să discute un caz înainte de a i se transmite pacientului o decizie,
lipsesc de multe ori în România. Se bazează mult pe telefoane între prieteni,
telefoane între colegi. Nu există o formalitate a acestui proces.
Indicații medicale controversate
În ce situații este nevoie de intervenție
chirurgicală la nivelul glandei tiroide?
Operațiile de tiroidă sunt cele mai frecvente operații endocrine pentru că
patologia tiroidiană este cea mai frecventă. Sunt indicații absolut
nediscutabile, cum ar fi chirurgia pentru pacienți diagnosticați cu cancer de
tiroidă sau pentru pacienții care au o tiroidă hiperfuncțională, se numește
boala Basedow în mod tradițional. Sunt apoi indicații oarecum subiective, anume
pacienți cu nodul tiroidian la care nu există discuție de cancer, dar
dimensiunea nodulului creează simptome obstructive care te aștepți să se
îmbunătățească cu ajutorul chirurgiei. Și apoi sunt niște indicații foarte
controversate, împotriva cărora încerc să lupt foarte mult: este de așteptat ca
jumătate din adulții țării să aibă un nodul tiroidian dacă se duc să-și facă
ecografie. Accesul la ecografie în România este foarte facil și atunci oamenii
se duc foarte repede la control. Cu toate analizele, ai 50% șanse să îți găsești
un nodul tiroidian. Majoritatea sunt fără nicio semnificație clinică, pot fi
tolerați, și oamenii nu trebuie decât să fie un pic încurajați și să li se
explice exact diagnosticul. Și aici apare nevoia de multidisciplinaritate
pentru că e important ca medicul care ți-a făcut ecografia să ți-o descrie
corect, cel care a făcut o biopsie să aibă expertiza să ți-o raporteze corect. În
fiecare domeniu există, în România, oameni cu experiență absolut perfectă, doar
că ei nu sunt mulți și lângă ei mai sunt și oameni care au experiență mai
puțină, dar dorința de a-și exprima păreri e mare. Și atunci acele păreri pot
crea confuzie sau sfaturi greșite.
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
Imagine din timpul unei intervenții FOTO SANADOR
Intervenția practicată cel mai frecvent în
domeniul chirurgiei endocrine este tiroidectomia. Ce este și în ce situații se
recomandă?
Tiroidectomia este o operație în care scoți jumătate din tiroidă sau toată
glanda, în funcție de indicația pentru care s-a făcut intervenția. E o operație
care se face sub anestezie generală și clasic s-a făcut printr-o incizie la
nivelul gâtului, tiroida fiind situată sub mărul lui Adam, să spunem în
mijlocul gâtului, și prin acea incizie intri și ai acces la zona respectivă. Se
încearcă să dezvolte tehnici care să evite această cicatrice, pentru că dorința
omului de perfecțiune fizică este tot mai accentuată în generația de azi. Și
atunci, în funcție de țara unde s-a experimentat mai întâi, au fost diverse
metode. Coreenii au învățat să o facă prin axilă, pe sub mușchi, cu un robot,
până la nivelul gâtului, cei din Vietnam au decis să opereze prin gură, ca să
ți-o scoată tot prin gură să nu rămână cicatrici vizibile. În Japonia au
descris o tehnică în care faci o tăietură la nivelul areolei mamare și, în
lungul sânului, vii cu camerele să ajungi la nivelul gâtului. Niște colegi în
Germania au încercat să facă o tăietură la spatele părului, care să nu se vadă.
Dezbateri în lumea științifică
În ce situații se recomandă îndepărtarea ambilor
lobi tiroidieni?
Sigur că dacă toată glanda este hiperfuncțională, atunci se scoate toată
glanda. Dacă ai cancer de tiroidă, aici este o dezbatere importantă și atunci
pacienții pot primi sfaturi diferite. Anume, pentru cancerul de tiroidă mai mic
de 4 centimetri, multă lume crede că e suficient să ți se scoată doar jumătatea
respectivă cu tumora. E o schimbare radicală de atitudine. Când am început specialitatea,
numai pentru tumora sub un centimetru se putea face lobectomie. Acum s-a împins
marginea de la 1 la 4 centimetri. Facem asta în Oxford de cel puțin 15 ani, au
făcut mulți în SUA de mai multă vreme. Se dezbate de ce nu ar fi bine să ți se
scoată toată glanda tiroidă, care este atitudinea aproape universală în
România. Niște colegi în Londra încearcă să facă un studiu, în care pacienții
să fie distribuiți întâmplător între cele două opțiuni. Numai că au constatat
că e aproape imposibil. Mulți oameni intră pe ușă cu decizia: „eu nu vreau
toată glanda“ sau, dimpotrivă, „mie îmi scoți toată glanda“. Or, dacă pacientul
intră deja pe ușa cu o preconcepție, e foarte greu să-l mai schimb. Și apoi
această discuție în cadrul meseriei va continua, mi-e teamă, și răspunsul tot
nu va veni ușor. În cazul cancerului de pancreas mulți mor repede, poți să faci
studii și în cursul vieții tale profesionale afli dacă se moare mai repede sau
mai încet cu un anumit tratament. Pe când, în multe cazuri de cancer de tiroidă
nu se moare. Majoritatea pacienților vor supraviețui mai mult decât medicii
care îi tratează și atunci e greu să ajungi la astfel de concluzii definitive,
absolute și necontestabile. Și de aceea trebuie să existe o discuție în care îi
oferi pacientului opțiuni, baza în care ambele opțiuni par rezonabile și
trebuie să existe o comunicare între cei doi, cel care operează și cel care are
o problemă.
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
Imagine din timpul unei intervenții FOTO SANADOR
Cum se desfășoară operația la tiroidă și ce tipuri
de intervenții există?
Numărul cel mai mare de operații se face printr-o metodă clasică în care ești
sub anestezie generală, ți se face o incizie la partea de jos a gâtului și se
scot unul sau ambii lobi ai tiroidei, adică jumătate sau toată glanda tiroidă.
Celelalte tehnici pe care le-am descris înainte încep, ușor-ușor, să crească în
popularitate sau să dispară. Cel mai actual este acum încercarea de a o scoate
cu o incizie în fața dinților. Sunt limite în funcție de cât de mare este
tiroida, pentru că, oricât de îndemânatic ai fi să o deconectezi de la nivelul
gâtului, după aceea cumva trebuie să călătorească pe sub pielea gâtului până la
nivelul gurii și deci ești limitat de volumul de tiroidă pe care poți să-l
scoți prin această metodă. Dar sunt oameni care încearcă această metodă în
toate țările, știu că și în România au fost colegi care au început.
Monitor de nervi
Ce ne puteți spune despre prezervarea vocii după
chirurgia tiroidiană? De ce este nevoie pentru a fi o reușită?
Există tehnologie care îți permite să verifici cum funcționează acești
nervi care se află în spatele tiroidei, călătoresc de la nivelul gâtului către
mărul lui Adam, unde în mijloc avem două corzi vocale ce vibrează ca să
genereze cuvintele când discutăm. Ne-am bazat generații întregi pe pregătirea
tehnică de a face operația încât să identifici nervul, să-l urmărești și să-l
protejezi. Acum există această opțiune tehnică de a folosi un monitor de nervi,
pe care mă bucur că Spitalul Clinic SANADOR l-a achiziționat de aproape un an,
care controlează funcția electrică a nervului, ca atunci când tu crezi că
nervul arată vizual intact, să demonstrezi că și funcționează. De cele mai
multe ori, nervul este afectat nu prin tăiere cu foarfeca, că ai fost neglijent
și nu l-ai văzut, ci prin faptul că există prea multă tracțiune, poate
instrumentele pe care le folosim sunt prea aproape de nervi, poate sunt factori
fizici care afectează funcția lui, deși el ca structură e acolo, cu ochii îl
vezi, dar funcția se duce. Și atunci monitorul îți permite să anticipezi cum va
funcționa nervul și cum va fi vocea postoperator.
Dr. Erna Stoian, medic obstetrică-ginecologie: „Fertilizarea in vitro nu garantează obținerea sarcinii“
Investigații, riscuri, recuperare
Ce investigații sunt necesare înainte de o
intervenție la tiroidă?
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
Prima investigație este să demonstrezi că pacientul este eutiroidian, anume
că funcția hormonală este normală, deci că nu e o problemă de funcție, e o
probleme de structură a glandei. A doua este o ecografie tiroidiană făcută de
un om care nu doar să descrie nodulii cum se făcea acum 5–10 ani, îți spunea că
ai un nodul de atâția milimetri pe dreapta sau pe stânga. Acum e obligatoriu ca
specialistul care face ecografia să îți dea un scor de risc de la 1 la 5, în
care 1-2 e bine și 5 este risc înalt de malignitate, ca să-ți sugereze dacă
aspectul radiologic ecografic al acelui nodul sugerează posibilitatea de cancer
tiroidian și, în funcție de acel scor de risc de la 1 la 5, se decide dacă e
nevoie sau nu să faci o biopsie cu ac subțire. Deci nu poți să te repezi să
faci chirurgie tiroidiană numai pentru că cineva a descris un nodul de 14
milimetri în stânga sus și mai ai încă unul mic de 3 milimetri în dreapta jos.
Total insuficient. E musai să ni se dea aceste caractere de malignitate pentru
că majoritatea nodulilor sunt benigni și pot fi ignorați. În plus, cel care
face ecografie trebuie să verifice dacă sunt ganglioni locali afectați, care,
din nou, ar sugera prezența unui cancer tiroidian cu metastaze locale în
ganglioni. Ambele informații te ajută foarte mult să hotărăști cât din tiroidă
să scoți și dacă în afară de tiroidă e nevoie să scoți și acești ganglioni
locali.
Riscurile unei intervenții
Ce riscuri sau complicații pot să apară după o
intervenție la tiroidă? De exemplu, ce înseamnă dacă apare răgușeala?
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
Răgușeala se referă la funcția acelor nervi care controlează vocea. De
fapt, sunt patru nervi, doi pe fiecare parte. În partea de sus a tiroidei este
un nerv care pune tensiune pe coarda vocală și îți permite să cânți note mai
înalte și să ai explozie în voce, să poți să controlezi o cameră aglomerată.
Din nou, demonstrează cât de importantă este această tehnologie. Când am
început această meserie, știam toți că există nervul acela, dar nu îl vedeam. E
atât de mic, e într-o poziție atât de dificilă că ți se părea că e o poveste
într-o carte, că nu poate să existe în realitate. De când ai această mașină
care stimulează și vezi, descoperi că ramuri extrem de mici, structuri
anatomice foarte delicate au o funcție foarte importantă. Atunci, îți modifici
un pic, poate, modul cum te apropii, cum lucrezi lângă astfel de structuri.
Răgușeala, de obicei, este semn al faptului că una din corzile vocale nu merge și
atunci ea stă un pic mai departe de linia de centru, cealaltă nu reușește să se
atingă de ea și rămâne un spațiu între ele și prea mult aer scapă între corzile
vocale în timp ce vorbești și apare acea răgușeală. E voce, deci poți comunica,
dar este frustrant.
Ce presupune recuperarea după o intervenție la
tiroidă și ce implică monitorizarea pacientului?
Recuperarea fizică este rapidă pentru că este o operație care pune un stres
minim pe restul organismului. Respirația, inima îți merg la fel, tractul
digestiv funcționează la fel, te miști, stai în picioare, mergi la toaletă
singur. Deci fizic nu este un stres major. Există o limitare oarecare a mișcărilor
la nivelul gâtului, mai mult de teamă că poți strica ceva decât din
imposibilitatea de a te mișca. Monitorizarea se face pentru a vedea dacă
funcția tiroidiană e normală, dacă medicația dată pentru a înlocui funcția
tiroidiană este în doza suficientă. Și apoi este monitorizarea legată de
funcția glandelor paratiroide. Avem patru paratiroide, două pe fiecare parte,
sunt niște structuri minuscule, unii zic că ar fi cât o boabă de orez. Deci tu
scoți ceva destul de mare și te străduiești să identifici ceva foarte mic care
să și rămână atașat de corp cu niște vase de sânge normale și funcționând
normal. Or, acea funcție paratiroidiană poate fi afectată de operația de
tiroidă și se demonstrează cu un test de sânge, pe care îl facem la ora actuală
în prima oră sau două ore după operație, a doua zi dimineață, la două-trei
săptămâni și încet, încet capeți tot mai multă încredere că e normal și că se
întoarce la normal.
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
Ce se întâmplă, de fapt, în chirurgia endocrină
modernă
Ce tehnici operatorii se folosesc în chirurgia
endocrină? Există operație clasică, minim invazivă, robotică?
Depinde ce încerci să scoți. Pentru tiroide, facem clasic; unii colegi
experimentează cu aceste metode minim invazive. Pentru paratiroide, dacă sunt
bine localizate pe niște scanuri specifice pentru paratiroidă, pot să faci
incizie de 1-2 centimetri fix în zona unde radiologul ți-a precizat că se află
fără să lași o cicatrice poate atât de vizibilă pe mijloc pe care o poți masca
poate în linia ridurilor unei persoane mai în vârstă. La oameni tineri n-ai
cum, tot vei crea o cicatrice. Impactul tehnicilor minim invazive e mai clar la
chirurgia glandei suprarenale. Tradițional s-a făcut o operație deschisă, cu
mulți ani în urmă. Prin anii ’90, în SUA, au făcut prima intervenție
laparoscopică, deci cu o cameră de filmat și cu două instrumente laparoscopice,
iar apoi, un coleg din Germania, Martin Walz, cel mai generos chirurg în viață,
ne-a învățat pe toți cum să facem operația prin spate. Deci tot cu camera, tot
cu niște instrumente mobile, dar în spate, cu incizia în spatele coastelor cu
beneficiul că nu trebuie să mobilizezi conținutul abdominal până ajungi la
glandele adrenale, ci ești direct lângă rinichi, lângă glanda suprarenală,
printr-un abord mai dificil de învățat, dar mai eficient pentru pacient. Deci
această chirurgie minim invazivă este la ora actuală acceptată peste tot. Ce
încă nu este acceptat peste tot e dacă ne trebuie robotul.
publicitate”); background-position: center center; background-repeat: no-repeat;”>
Publicul crede că
robotul este secretul fericirii și că sigur sunt mai bun doar pentru că folosesc
robotul. Eu nu folosesc robotul pentru că e o problemă de cost în medicină.
Robotul e ceva cu totul incredibil pentru anumite specialități care au nevoie
de anastomoze sau de acces în poziții dificile, cum e în pelvis și pentru
prostată. Acele operații au fost transformate radical de prezența robotului.
Dar în rest, pentru glanda suprarenală, nu coși nimica, doar identifici vasele
de sânge, le controlezi și restul se mobilizează folosind diverse instrumente
care produc un fel de energie. Nu e clar care este beneficiul suplimentar pe
care l-ar putea aduce robotul. Deci aceasta e o zonă din nou de evoluție.
În ce situație este nevoie de intervenție
chirurgicală la nivelul glandelor suprarenale?
Chirurgia glandelor suprarenale este un subiect care m-a pasionat de multă
vreme, este însă mult mai rar indicată și de aceea mult mai rar întâlnită. În
România nu cunosc datele, dar în Anglia, la 60 de milioane de oameni, se crede
că se fac maximum 1.000 de astfel de operații într-un an. Deci în România, cu 19
milioane, te-ai aștepta că poate sunt 300 de astfel operații într-un an. Or,
dacă te gândești câte spitale sunt și câți oameni sunt, se fac foarte puține.
La întâlnirea europeană de la Geneva, unde am fost recent, a fost o lucrare din
Germania unde au arătat că oameni cu cancer de suprarenală, o boală extrem de
rară, unul la milion, poate în România sunt 4-5 cazuri într-un an, sunt toți
operați de chirurgi care au făcut un număr minuscul de astfel de operații, dar
se simt îndreptățiți să opereze oameni cu așa boală severă. Deci e o problemă
în multe țări ale lumii.
Dr. Liviu Ojoga, șeful Secției de Ortopedie și Traumatologie SANADOR: „Chirurgia robotică ne permite să obținem un genunchi perfect balansat“
Sunt oameni care dezvoltă tumori în glanda suprarenală
care produc mai mulți hormoni decât ar fi nevoie. Cel mai spectaculos este să
faci prea multă adrenalină. Toți știm să facem adrenalina, e parte din
răspunsul fiziologic în situație de stres, în situație de calamitate, în caz de
accident. Dar dacă acea tumoră produce prea multă adrenalină, tu trăiești un
accident zilnic, minut de minut uneori și chiar cu explozii de simptome foarte
greu de anticipat. Tumora se numește feocromocitom și este una din bolile cele
mai spectaculoase ca istoric, ca interacțiune, ca investigații necesare. Alții
fac prea mult cortizol și e o dezbatere întreagă pentru că prea mult cortizol
te îngrașă, dar te îngrașă într-un mod foarte diferit decât este omul gras
tradițional pe care îl întâlnești pe stradă. Cei care capătă exces ponderal din
cauza cortizolului au o distribuție particulară a greutății corporale. Și tot
mai mult însă, ceea ce mi-ar plăcea să văd în România crescând un pic, este să
faci chirurgie de suprarenale la oameni cu cancer de plămâni, cancer de
rinichi, melanom, care fac metastaze în glanda suprarenală. Este destul de
frecvent, poate cu 10-15 ani înainte se considera că boala ți-a progresat atât
de mult și îl lăsai în pace. Pe când acum, nu. Oameni cu astfel de cancere,
diagnosticați cu o metastază suprarenală, clar beneficiază de această
chirurgie. Pentru că se poate face ușor, se poate face cu stres minim și câștigi
niște ani suplimentari fără boală.
Nivelul de calciu și simptomele care să ne
alerteze
Care sunt patologiile în care se recomandă
intervenția chirurgicală la nivelul glandelor paratiroide?
Glandele paratiroide sunt poate ignorate de multe ori pentru că nu creează
simptome ușor de recunoscut, creează un fel de listă de simptome care fiecare
din ele pot fi cauzate de altceva, dar când sunt împreună ai crede că trebuie
să fie de la nivelul de calciu. Paratiroidele cu funcție excesivă împing
nivelul de calciu și deci ajuns aici ai ce se numește hipercalcemia. Astfel de
pacienți descriu oboseală, un fel de ceață în minte, spun că dorm prost, că nu
se pot concentra. Or, toate astea sunt simptome ale societății în care trăim.
În plus, unii au constipație, se scoală de multe ori să urineze, au dureri
osoase, încep să creadă că au îmbătrânit și zic că asta-i viața, și ce mai pot
să facă, însă mulți sunt diagnosticați întâmplător când li se verifică nivelul
de calciu. Tradițional, lumea era obsedată să nu aibă calciu prea mic. Însă
acum ne interesează să-i descoperim pe cei care au calciul prea mare. Nu poți
să promiți oamenilor care au acele simptome că îi vei rezolva tu. Pentru că
dacă e normal calciul, simptomele sunt de la altceva. Sunt de la viață, sunt de
la alte afecțiuni care încă nu s-au diagnosticat. Dar dacă ai o listă atât de
mare de simptome care se potrivesc și un test de sânge demonstrează că ai
nivelul de calciu mare în sânge, atunci trebuie să fie investigat pentru o
problemă de glandă paratiroidă. Există acest hiperparatiroidism primar.
Oameni
care n-au nicio altă boală, la care îndepărtarea acelei mici tumori de paratiroidă
rezolvă boala spectaculos. Și unii oameni sunt recunoscători, cred că le-ai
transformat viața. Cei care se duc la centre de osteoporoză sunt investigați
pentru această problemă și au devenit o sursă importantă de adresabilitate
către chirurgia de paratiroide. Deci sunt identificați prin sistemul de
osteoporoză, prin sistemul de endocrinologie, prin sistemul de medici de
familie, de aceea comunicarea, interacțiunea și creșterea informării privind
astfel de afecțiuni e importantă. Pentru că toți credem că știm tot pe o zonă
foarte îngustă, dar sunt oameni care trebuie să practice pe o zonă foarte
largă. Un medic de medicină generală nu e nevoie să știe toate detaliile fiecărei
boli. Trebuie să existe și oameni care știu mai puțin adânc, dar mult mai larg și
să ne ajutăm între noi.
